※翻訳機能では正しく表示されない場合があります。
申請書一覧
※申請書一覧は随時更新してまいります。
適用に関する申請書
| 健康保険 資格取得届 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 被扶養者として申請する者の収入報告書 | ||||
| 扶養理由生活実態証明書 | ||||
| 健康保険被保険者住所変更届 | ||||
| 健康保険被保険者氏名変更(訂正)届 | ||||
| 健康保険被保険者生年月日訂正届 | ||||
| 健康保険被保険者証回収不能・滅失届 | ||||
| 健康保険被扶養者住所変更届 | ||||
| 健康保険被保険者氏名変更(訂正)届 | ||||
| 健康保険被保険者生年月日訂正届 | ||||
| 健康保険被保険者証・資格確認書 回収不能・滅失届 | ||||
| 健康保険 資格確認書再交付申請書 | ||||
| 健康保険 資格情報のお知らせ再交付申請書 | ||||
| 健康保険産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 | ||||
| 健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 | ||||
| 健康保険任意継続被保険者氏名変更(訂正)届 | ||||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 兼 資格確認書交付申請書 |
給付に関する申請書
| 高額療養費支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
|---|---|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | ||||
| 高額介護合算療養費支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
| 健康保険被保険者療養費支給申請書 | ||||
| 健康保険家族（被扶養者）療養費支給申請書 | ||||
| 健康保険被保険者・被扶養者海外療養費支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
| 移送費支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
| 健康保険被保険者療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ||||
| 健康保険被保険者療養費支給申請書（あんま用） | ||||
| 健康保険被扶養者療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ||||
| 健康保険被扶養者療養費支給申請書（あんま用） | ||||
| 往療状況確認表 | ||||
| 第三者行為による傷病届 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
| 健康保険傷病手当金請求書 | ||||
| 出勤簿・賃金台帳（写） | ||||
| 出産育児一時金支給申請書 ※健保組合にお問い合わせください。 |
||||
| 健康保険出産手当金請求書 | ||||
| 埋葬料（費）請求書 | ||||
| 家族（被扶養者）埋葬料請求書 | ||||
| 保険給付金代理受領者 (被委任者) 指名通知書 |
保健事業に関する申請書
| 人間ドック利用申込書 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 健康診断補助金申請書（管外・県外） | ||||
| 婦人科検診（子宮がん・乳がん）補助金申請書 | ||||
| 脳ドック補助金申請書 | ||||
| 前立腺がん検診補助金申請書 | ||||
| 前立腺がん検診補助金申請書（事業所負担用） | ||||
| インフルエンザ予防接種補助金申請書(個人負担用） | ||||
| インフルエンザ予防接種補助金申請書(事業所負担用） | ||||
| 特定健診質問票 | ||||
| 人間ドック利用申込書（任意継続者用） | ||||
| 婦人科検診（子宮がん・乳がん）補助金申請書（任意継続者用） | ||||
| 脳ドック補助金申請書（任意継続者用） | ||||
| 前立腺がん検診補助金申請書（任意継続者用） | ||||
| インフルエンザ予防接種補助金申請書(任意継続者用） | ||||
| 特定健康診査等の提供に関する不同意申請書 |
